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申请人姓【名

性别

照片

通信地址

上海市          路      弄    号    室

文化程度

邮政编码

身份证号

联系电话

申请考核

作业种类

申请考核

作业项目

用人单位◇组织机构代码

单位联系人

单位地址

上海市     区       路     号

联系电话

是否委托考试机构办理取证手续： □ 是    □ 否

工作简历

年  月至  年  月     单位：                   工种：     

年  月至  年  月     单位：                   工种：     

年  月至  年  月     单位：_________________  工种：______

培训情况

用就是死人单位意见

（必选项）

选择单位类型

设计  制造   安装   改造  维修   充装   使用

□     □    □     □    □     □     □

考生身体状况有高往下：     适应         不适应

安全※教育和培训：   有           无

申请项目实习氣息经历时间：        年        个月

（公章）

年　月　日 

相关材料

□  身份证(复印件，1份)

□  2寸正面免冠照片（2张）

□  毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）

□  其他

声明：本人对所填写的内容和所提※交材料实质内那巨大容的真实性负责。

             申请人(签字)：            日期：                                      

申请人 排隊領號姓名

性别

照片

文化程度

邮政编码

通信地址

身份证号

联系电话

申请复审

作业种类

申请复审

作业项目

原证书编号

第一次　　取证日期

是否申请延长下次复审期限：     □ 是    □ 否

是自保應該夠了否委托考试机构办理复审手续： □ 是    □ 否

用人单位组织机构代码 好　

单位联系人

单位地址

联系电话

工作简历

培训情况

是否有安全培〖训证明                             有□   无□

用人单位意见（必选项）

选择单位类型

设计  制造   安装   改造  维修   充装   使用

□     □    □     □    □     □     □

在复审期限内是否中断所从事持证项目作左側业时间超过12个月

是□   否□

在复审期限内是否造成过事故                     是□   否□     

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 　月　 日

复审材料

□  《特种设备作业人员证》（原件）

□  特种设备作业人员安全培训证明

□  其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负臉色凝重责。

            申请人(签字):             日期：